【摘要】本研究探讨异基因外周血造血干细胞移植(ll?PBSCT)后迟发性非感染性肺部合并症（lt?stftuspulryplts,LNIPC）的发生、危险因素、预后及治疗方法。对70例ll?PBSCT患者的临床资料进行了回顾性分析。结果发现：在存活超过3个月的63例患者中，9例发生了LNIPC，发生率为43%，其中5例并发感染,由LNIPC导致死亡者4例。移植时疾病处于晚期及慢性广泛性GVHD与LNIPC的发生显著相关；性别、年龄、预处理方案的选择、HLA相合程度及GVHD的预防等均与该并发症的发生无明显相关。结论：移植后定期监测胸部CT、肺功能等甚为必要，对LNIPC早期诊断者采用强的松复合或不复合环孢菌素A治疗，其中多数患者能获缓解。
【关键词】异基因外周血造血干细胞移植迟发性非感染性肺部并发症移植物抗宿主病
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迟发性非感染性肺部合并症（lt?stftuspulryplts,LNIPC）是造血干细胞移植晚期主要的合并症之一，文献报道其发病率为3%-237%［-3］。迄今为止，这方面的报道多限于异基因骨髓移植（ll?BMT），而异基因外周血干细胞移植（ll?PBSCT）后LNIPC发生情况的报道尚不多。为此，我们对2000年月到2004年2月间在我院进行ll?PBSCT后患者发生的迟发性非感染性肺部合并症进行总结分析。
材料和方法
病例
2000年月到2004年2月70例患者接受了ll?PBSCT，7例死于移植早期并发症，其余63例存活超过3个月者入选本研究。患者中男性53例，女性0例，中位年龄3（3-46）岁。63例中急性髓系白血病（AML）20例，急性淋巴细胞白血病（ALL）7例，慢性粒细胞白血病（CML）20例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）4例，骨髓增生异常综合征?难治性贫血（MDS?RA）例，多发性骨髓瘤（MM）例。移植时疾病状况：缓解状态4例（65%），包括：AMLCR3例，ALLCR3例，CML慢性期3例，NHLCR2例；未缓解或部分缓解22例（35%），包括AML，难治性或未缓解或≥CR27例，ALL髓外未缓解或CR24例，CML加速期5例，急变期例，不典型慢粒例,NHLPR或NR2例，MDS?RA例，MMⅢ期，PR例。供者情况：HLA完全相合同胞供者5例（8％），HLA完全相合非亲缘供者7例（％），单倍相合亲缘供者5例（8％）。
预处理方案
52例患者采用改良的CY/TBI方案，其中4例非亲缘供者和单倍相合亲缘供者移植在原方案基础上加用ATG（3/×4天）；0例患者采用改良的BU/CY，其中8例非亲缘供者或单倍相合亲缘供者移植在原方案基础上加用ATG（3/×4天）；例MM患者采用马利兰（4/×2天）氟达拉宾（30/2×4天）CTX（30/×2天）。
移植物抗宿主病（GVHD）的预防
60例采用环孢菌素A(CsA)骁悉（MMF）短疗程MTX，3例采用CSA骁悉（MMF），其中有6例非亲缘供者移植和单倍相合亲缘供者移植加用了CD25单克隆抗体。
造血干／祖细胞的输注
输注的单个核细胞（MNC）数为（638±02）×08／，多数病例在输注后3天开始给予G?CSF皮下注射，以加速造血重建。
LNIPC的诊断及治疗
迟发性非感染性肺部合并症的诊断依据为：移植3个月后经标准的细菌、病毒及其他致病微生物的培养与检测无感染证据，但临床出现咳嗽、气喘、呼吸困难等非特异性的临床表现，CT检查发现边界清楚的密度增高影、不规则的片状实变影和毛玻璃样改变，或双肺弥漫性浸润性阴影，特别是肺功能检测（PET）的明显异常(主要表现为第秒用力呼气量／用力肺活量（FEV/FVC）<70%)。治疗采用强的松-2/（·dy）或甲基强的松龙2／（·dy）复合或不复合CsA。
合并肺感染的诊断及治疗
肺感染主要依据患者的发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等临床表现及影象学检查，特别是病原学检查结果确立临床诊断。对于格兰阳性菌感染，按经验性治疗给予万古霉素头孢他啶或马斯平或碳青霉烯类，格兰阴性菌经验性治疗选用氨基糖甙类头孢他定啶或马斯平或碳青霉烯类，用药48小时无好转，则根据病原学检查结果更换或加用其他抗生素；肺结核采用异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺利复星5联治疗；真菌感染轻者给予氟康唑口服或静脉滴注，重者给予两性霉素B静脉滴注，自小剂量开始，逐渐增加到5-25/dy，疗程4-6周；CMV所致间质性肺炎（CMV?IP）给予更昔洛韦5/，2小时次，疗程3-6周。
统计方法
所有数据用Stt50统计软件进行处理，应用χ2检验分析各因素与LNIPC的关系，设P<005为具有统计学显著差异。
结果
移植结果
63例患者的中位随访时间为328（57-668）天，其中0例（4％）发生Ⅲ-Ⅳ度急性GVHD，6例（86％）发生广泛性慢性GVHD，9例（29%）发生LNIPC。4例发生LNIPC者未合并感染，经治疗全部存活；5例合并感染者，4例死亡，病死率为64%(4/63)。
LNIPC
4例患者依照临床表现、胸部CT、肺功能、血气分析等检查诊断为LNIPC，经激素复合或不复合CsA治疗均获治愈。
LNIPC叠加感染性合并症
共5例，均有慢性广泛性GVHD。例慢性髓系白血病加速期患者，移植后经肺功能及CT检查诊断为LNIPC，3年后出现发热、咳嗽，痰培养发现白色念珠菌，口服氟康唑治愈。另例慢性髓系白血病加速期患者，诊断LNIPC后出现曲霉菌肺炎，移植后28天死于呼吸、循环功能衰竭；例不典型慢性髓性白血病患者发生，LNIPC后合并CMV曲霉菌混合感染经治疗无效于移植后56天死亡；例急性淋巴细胞白血病患者合并白色念珠菌＋粪肠球菌混合感染（全身败血症的一部分），移植后9天死亡（附图）；再有例慢性髓系白血病加速期患者，移植后出现超急性GVHD,移植后43天出现急性粟粒型肺结核，经抗痨治疗治愈；后期出现慢性广泛性GVHD及LNIPC，移植后2年因混合性肺炎（细菌＋真菌）而死亡。
危险因素分析
以χ2检验分析各因素与LNIPC的关系发现，移植时疾病处于晚期及慢性广泛性GVHD是发生LNIPC的危险因素(P<005)（附表）。病人的性别、年龄、预处理方案的选择、HLA相合程度、输注的MNC数、急性GVHD的发生及程度等均与该并发症的发生无相关关系。
讨论
近年来随着造血干细胞移植技术的不断提高，与移植后的长期存活及患者的生活质量密切相关的移植晚期并发症越来越引起临床医生的重视。移植后肺部合并症的发生率高达40％-60％［4］，是ll?HSCT的主要并发症，其中迟发性非感染性肺部并发症（LNIPC）的概念由Pls等［2］在998首次提出，为移植晚期主要合并症之一，多危及生命，降低生活质量。患者往往由该病直接或间接继发感染而死于进行性的呼吸衰竭。迄今为止，该病的病因尚不明确，多认为与慢性GVHD的发生及GVHD的预防等有关［,2］。Dur等［3］指出，该种肺损伤与介导慢性GVHD的异体活性T细胞相关，用免疫抑制剂治疗有效。C等［5］进一步在小鼠模型中证实了这一观点。有关LNIPC的病理分型尚无统一标准，综合相关文献主要为如下3类［2,6,7］：①闭塞性细支气管炎（brhltsbltrs，BO），表现为终末性、呼吸性细支气管内多发性肉芽组织栓塞，诊断主要依靠PFT,最大通气量<预计值的80%、第秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV／FVC）<70%可确立诊断；②闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（brhltsbltrsthrzpu,BOOP）；③间质性肺炎（IP）（也有作者称此阶段为特发性肺炎）。后两种病理类型的诊断需依靠支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检等活体组织检查来实现。
不同研究单位得出的与该并发症相关的危险因素包括:慢性GVHD,慢性髓系白血病,包含马利兰的预处理方案,MTX和激素的GVHD预防方案,CsA的减量方式等,其中对慢性GVHD与LNIPC关系的看法最为一致［-3,8］。更有作者［］进一步指出，慢性GVHD中尤以唾液腺受累者更易发生LNIPC，而非以皮肤和肝脏病变为主要表现者，并推测其可能机制为供者的T淋巴细胞攻击受者的腺体，导致气道干燥，免疫球蛋白分泌减少所致。
对LNIPC的治疗主要采用免疫抑制剂，但对BO效果欠佳；导致患者死亡的原因多为进行性的呼吸衰竭。比较发生LNIPC和未发生LNIPC者的生存情况，并未发现显著差异，由于前者往往存在慢性GVHD，而慢性GVHD又与较强的GVL（移植物抗白血病效应）相关，故复发率有所降低［］。
本研究中LNIPC的发生率为29%,与文献报道的3%-237%一致。移植前疾病未完全缓解状态及慢性广泛性GVHD是其发生的主要危险因素。4例发生LNIPC而未合并感染者，经治疗全部存活；5例合并感染者，4例死亡，病死率为（4/5）。我们的经验显示，较早诊断且未并发感染者，经激素复合或不复合CsA治疗，多数患者能治愈；就诊时即出现较重的呼吸道症状、血气分析示血氧饱和度下降、PFT明显异常、影象学检查呈肺间质弥漫性改变者易继发肺部感染，即使治疗后得到暂时缓解也会再次复发，我们的5例患者中就有4例死亡。通过肺组织活检获得病理学结果被认为是诊断LNIPC的金标准，但因其创伤性缘故，该项检查应用受到一定程度的限制，在这种情况下，PFT及CT等影像学检查对该病的诊断尤为重要。我们认为，移植后需定期进行CT、PFT检查，一旦出现异常即早期进行支气管镜肺泡灌洗、在支气管镜或CT引导下进行肺组织病理类型等检查，及时治疗，这对改善患者预后有重要意义。该类患者一旦得到及时救治，往往因为相关的GVL作用而生存期延长。
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