周波包辉英袁海虹
摘要：为培养具有全科医学理念的高素质实用型全科人才，积极探索服务于全科医生培养的基础医学课程改革。在教学内容上采用器官—系统整合课程模式，教学方式上采用基于問题的学习（Prbl-dLr，PBL）。对基础医学整合课程的PBL案例编写进行了适应性的改良，强调全科医学案例应具有多学科整合、整体医学观、基层卫生服务岗位情境和循证医学思维等特色。应遵循编写流程、围绕学习目标、注意编写要点进行案例编写。实施高质量PBL案例有利于学生在达到全科医学临床岗位要求的基础上更深入地掌握基础医学知识。
关键词：基于问题的学习；全科医学；案例编写；基础医学；整合课程
中图分类号：G6420文献标志码：A文章编号：674-9324（208）7-0224-03
大力培养全科医生是目前医疗卫生体制改革的一项基础性工作。根据我国国情和医学教育实际状况，国内建立了多种全科医生的培养模式[]。但是，目前基层社区工作对医学生吸引力不足，社区全科医学人才仍高度匮乏。为了填补全科医生的缺口，包括我校在内的国内多所高等医药院校积极探索，开展全科医学方向本科学历教育实践。基于问题的学习（Prbl-dLr，PBL）是一种基于案例的学习方法，强调以学生主动学习为主，旨在发展临床推理技能，以及新知识获取、整合和应用的能力[2]。全科医学就是以解决常见健康“问题”为目标，引入PBL不仅有助于培养学生全科观念，提高学生解决实际问题能力，而且更易引导学生以全科医生作为毕业后的择业方向[3]。在全科医学教学中实施PBL具有一定的优势性和必然性。
案例的设计与编写是PBL教学成败的关键因素[4]。针对全科医学专业，我院开展了基础医学PBL教学的有益探索，建立了PBL案例评审规范，筛选了一批高质量案例，为全科医学专业基础医学PBL教学提供了实施资料。现就撰写过程中的一些体会作如下探讨。
一、全科医学PBL案例特点
全科医学是一门独特的临床医学学科，其研究领域、服务对象、服务内容与专科医学有明显的不同[5]。作为医学生培养与成长至关重要的环节，基础医学教育就应充分体现出全科医学和全科医生的特点，注重培养学生全科医生的职业素养。
（一）多学科整合
全科医生在面对病例或问题时，需要具备跨学科的知识和技能。传统以学科为单位的基础医学教学模式与临床脱节，不再适应当今医学模式的变化和社会对医疗服务的需求[6]。为此，我们将原有基础医学课程（解剖、生理、微生物与免疫、遗传、病理、药理）进行整合，形成以“器官—系统为中心”、以“结构—功能—疾病为主线”的系统模块整合课程[7]。器官—系统整合课程的PBL案例以系统模块为一个学习区段，每个区段选择常见疾病构建情境。学生在参与PBL案例学习的过程中，提出和解答一系列问题，引出该疾病相关的多学科知识。
（二）强调整体医学观
全科医学是基于“解决人类疾病”的实践性科学，关注的应该是“生病的人”而不是“个人所生的病”。落实到基础医学PBL案例撰写环节，仅以获取最后诊疗为目标的案例是不足的，更要注意整合人群医学、行为科学、基础医学及临床医学等知识与技能内涵。应强调整体医学观，培养学生具备强烈的人文情感（高度同情心、亲和力和责任感），娴熟的业务技能（基础医学、心理学、行为学、流行病学、预防医学、伦理学等相关知识技能），出色的健康管理能力（患者、家庭与社区的健康管理）。
（三）凸显基层卫生服务工作情境
全科医学重视患者的基础医疗保健，包括疾病的首次医学诊断与治疗；疾病不同阶段患者的个性化支持；慢性病患者的连续性照顾；有关疾病诊断、治疗、预防和预后的信息交流等[5]。作为基础医学教学，应力求与全科工作岗位早期对接，更好地服务于全科医学后续专业课程的需求和服务于基层医疗岗位的需求。在PBL案例设计中，需要融入基础与临床相互渗透的观念，结合全科医学的基层卫生服务工作内容，构建工作情境，引导学生在学习基础课期间，拓宽知识面，为后续的专业课学习打下扎实的基础。
（四）融入循证医学思维
全科医学除了体现问题为导向、患者为中心的临床思维外，还应重视以证据为基础。循证医学强调任何医疗决策必须建立在最佳科学研究证据的基础上[5]。全科医生工作相对独立，容易导致知识陈旧或技术的不恰当运用。因此，全科医生需要掌握循证医学基本理论、方法及其基本技能训练，并能结合临床案例进行分析、讨论[8]。通过PBL案例中的循证实践过程，培养全科医学生能运用循证医学方法，批判性地评价新知识，理解其与社区和全科医疗的相关性，提高社区健康教育水平、慢病管理水平。
二、案例编写流程
（一）明确学习目标，编写案例前首先要确立学习目标[9]
学习目标需要包含基础科学、全科临床医学、社会人文科学等领域的内容。遵循“必须、够用”原则，结合全科医学生的培养目标，注重社区临床工作岗位需求，将基础与临床有机结合，突出基层慢性常见病的诊断、鉴别诊断、治疗方案及医患沟通等相关基础医学知识，发展学生多学科（包括医学、公共卫生、道德伦理和法律）的问题整合能力和自我导向及终身学习的习惯。
（二）组建编写小组
编写小组应包括基础医学专家、教师、社区或专科临床医生，还可以有伦理学、流行病学等方面的专家。案例编写不宜采取先分编再合并的策略，而是视整个案例内容为一整体，由每位编写小组成员进行统一讨论编写。也可以由一位或两位老师主写，小组其他老师分别从自己学科角度对案例初稿进行挖掘和丰富，最后达成一致。
（三）构思案例
以临床真实个案或媒体新闻专题为蓝本编写案例，并对案例内容进行情境化或生活化的重组修饰，呈现以患者为中心的生动、有趣、真实、自然的故事氛围[0]。编写小组的每个成员分别从自己学科角度对案例进行挖掘和丰富，通过反复讨论和修改，使案例能达到从形式到内容都与评审规范各项要求相一致。要确保每一个学习目标在所撰写的案例中都有一个明确的提示。案例使用的语言要生动，情境化强，能引发学生的兴趣。
（四）审核、修改与反馈
每份案例需提交案例评审委员会评审。评审委员应具有丰富案例写作经验、熟知PBL的实施過程与基本原则、熟知案例内容领域。不同的学校可以建立不同的审核程序流程，但必须明确评审要点，以利于案例编写者对应参考。编写小组对评审意见进行集体讨论修改后提交再审。修改后的案例经评审委员会确认无误后方可应用于PBL教学。最后根据试用过程中指导老师和学生的反馈评价信息更新调整案例内容。
三、案例编写注意要点
（一）坚持全科医学理念
选题时要始终坚持全科医学为主的理念，引导学生能够掌握相应问题的全科医疗策略，强调连续性、综合性、整体性及人性化的医疗服务。可重点选择社区常见病、慢性病的诊断和鉴别诊断，尤其是危及生命严重疾病的早期判断上[]；注重医患关系和医学人文素质的培养，使学生不仅掌握社区常见疾病的诊疗方法，而且凸显基层医疗“人性化”特色[2]。
（二）格式的结构性和内容的劣构性
案例的格式统一化有利于审核、储存、修订及资源的分享与整合。因此，同一学校应制定同一设计格式以便统一管理。教师版案例包括封面、前言、各分幕场景内容[9]。各分幕场景内容第一幕一般以社区问题、个人行为习惯问题和疾病症状问题为主，第二幕以疾病相关临床检查数据等专业知识问题为主，第三幕以诊治过程、病程进展和健康宣教等社区临床工作相关问题为主。为避免每幕情境平铺直叙，案例内容编写应具有劣构性，构建悬念，激发学生自主学习的动机。隐藏在案例中的问题应呈倒三角形布局，开局第一幕多从临床症状开始，可完全呈现，也可随病情发展依次呈现，可描述一些相关但不确定的因素，引发学生多方向思考。之后再给出相关事件元素（如体检指标等），引导学生缩小讨论范围，最终达到预定教学目标。
（三）趣味性与严谨性
案例的趣味性越高越能吸引学生积极参与讨论。编写者可通过网络、电视、报刊等多种媒体渠道去捕捉社会热点，贴近现实生活，更能引发学生共鸣感知。构建趣味性案例的同时需要保证内容的科学性和严谨性，实验室检查数据不完备或欠缺真实性，会失去让学生完整探讨疾病相关临床知识或技能的机会和可信度。案例中所附的检查结果、图片或影像资料都要力求真实可靠，从而科学有效地保证讨论顺利开展。
四、结语
器官—系统整合课程为更好实践PBL提供了绝佳的理论知识平台，PBL又为学生呈现了将整合课程理论知识灵活运用于全科医学临床岗位的真实情境，两者从理论教育和临床思维培养方面互为补充。PBL案例编写是实施PBL的起点和关键点。结合PBL案例的编写要求，设计出高质量的器官—系统整合课程PBL案例能充分发挥两者的融合功效，促进培养具有全科医学理论的实用型全科人才。
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文章来源于：教育教学论坛