车忠玉沙小伟周伟光王海龙
【摘要】目的探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的手术方法，评价其可行性。方法23例食管癌患者，采用胸腹腔镜联合游离食管及胃，并与左颈部完成食管、胃吻合，观察治疗效果。结果本组23例患者中，有20例患者顺利完成此术式，2例胸腔粘连严重中转开胸，例游离胃左动脉时出血无法控制中转开腹，无手术死亡。全组平均手术时间30，平均出血量20l，平均清扫淋巴结3枚，术后平均住院时间d。总并发症发生率为27%。结论此手术方式出血少，疼痛轻，恢复快，切口更加微创，操作安全可靠，符合肿瘤治疗原则。
【关键词】食管癌；胸腹腔镜联合；疗效
DOI：0463/-5547/r208020
近年来，胸外科研究食管癌治疗的热点是扩大淋巴结清扫范围及微创。全腔镜食管癌根治术正在成为当今食管外科的大热点。全腔镜食管癌切除方法三切口相对两切口更容易完成全腔镜手术，主要是避免了胸内吻合操作的困难，尤其是荷包制作的困难，因此成为当前微创食管癌切除（llyvsvsphty，MIE）的主流[]。手术安全性来自于更加精细的操作和更加轻微的切口疼痛，以及减少了喉返神经损伤几率，使患者手术后能早期下床活动并主动咳嗽，有效的减少了肺部感染及血栓栓塞类并发症。为探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的效果，本文进行相关分析，现总结报告如下。资料与方法
一般资料选取205年3月～207年月收治的23例食管癌患者作为研究对象，患者均为男性，年龄46～72岁。平均年龄63歲。纳入标准：无明显外侵的中上段癌，无明显转移淋巴结。术前常规行肺功能、胸部、上腹部CT、上消化道钡透、颈部淋巴结超声等检查，以充分的术前评估，排除远处转移。
2方法有2例病变&t;6且瘤体较大者术前新辅助化疗2个疗程后复查病变有缩小后再手术。本组患者均采用胸腹腔镜联合游离食管及胃，并与左颈部完成食管、胃吻合，具体方法如下。①麻醉。常规双腔气管插管全身麻醉。术中单肺通气，以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。
②胸腔镜游离食管。左侧卧位，向前倾30°。单肺通气，若患者不能耐受单肺通气也可双肺通气，人工气胸。首先在右侧第7肋间腋中线及腋后线切开5置套管，将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查，了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况，从而采取相应手术方式。一般选择腋前线第4肋间隙做小切口长约3为主操作孔。探查胸腔，决定可否行胸腔镜操作。H--L游离切断奇静脉弓，将肺压向前下方，打开纵隔胸膜，前至肺门，后至胸椎，自上而下游离食管，下至贲门，上至胸膜顶，连同周围脂肪组织一并游离清除，清除食管旁、隆突下、双侧喉返神经旁、上纵隔淋巴结，注意暴露和保护喉返神经。彻底止血，注意膨肺有无气管损伤、漏气，置胸腔闭式引流管，关胸。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单、减少并发症的发生率。③腹腔镜游离胃。平卧位，头部抬高30°，腹部放置5个Trr，脐水平线偏左2置入0Trr为观察孔，脐水平线偏右2置入2Trr为主操作孔，右锁骨中线与肋缘交点下方2置入2Trr为副操作孔，左锁骨中线脐上2置入5Trr为第一助手操作孔，剑突下置入5Trr为第二助手操作孔。术者站在患者右侧，扶镜手站在患者分开的两腿中间，人工气腹，以超声刀首先沿胃小弯游离至食管膈肌裂孔、膈肌角；继之，沿胃大弯游离离断胃结肠韧带，注意保护胃网膜右血管弓，直至食管膈肌裂孔、膈肌角。其间用超声刀切断胃短血管；如果胃脾韧带过短或粘连较重，可于胃小弯侧离断，以免意外出血，增加手术风险。之后，返回胃小弯游离暴露胃左动脉，以H--L夹闭近心端，超声刀切断胃左血管，清扫肝动脉、胃左动脉旁淋巴结，贲门淋巴结，退出胃管，用腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃，宽度为3～4，注意检查有无切缘出血情况。关腹前仔细检查有无腹腔内出血情况，可不留置腹腔引流管。④颈部吻合。将患者平卧，颈部消毒，于左侧胸锁乳突肌前缘做6长斜切口，游离颈段食管，将食管和管状胃提出切口，用25#吻合器行端侧吻合，若长度不够，吻合器吻合困难，也可行手工吻合。常规留置胃管、十二指肠营养管、胸腔引流管，颈部、腹腔止血确切一般不留置引流管。2结果
本组23例患者中，有20例顺利完成此术式，有2例术中发现胸腔粘连严重中转开胸，另例游离胃左动脉时意外出血无法控制从而中转开腹止血，无手术死亡。全组平均手术时间30，平均出血量20l，平均清扫淋巴结3枚，平均胸管留置时间23d，平均下床活动时间48h，术后平均住院时间d。术后发生吻合口瘘例、喉返神经损伤例、肺炎2例、乳糜胸例，总并发症发生率27%。3讨论
全腔镜食管癌手术是目前食管外科发展趋势，它较开放式手术更能体现微创、快速康复的理念，使一些一般状况差、心肺功能差的患者也能获得手术治疗的机会[2-5]。
本研究采用胸腹腔镜联合的全腔镜手术方法对食管癌进行治疗，取得较好的效果，整个手术没有&t;6的切口，特别是胸部切口，术后患者疼痛明显减轻，敢于深呼吸、咳嗽、排痰，下床活动早，肺部并发症明显减少。行腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃，不用加腹部小切口，手术时间缩短，安全性高，不用加固缝合，创伤更小[6]，但相对费用会升高。颈部吻合虽然增加了切口，手术时间有所延长，但食管保证了切除长度，直视下吻合确切可靠，且能充分清扫颈、胸、腹三野淋巴结，更符合肿瘤治疗原则，降低了复发率。只要注意保证血供，无张力吻合，即使出现吻合口瘘，由于瘘口不在胸腔，能早期发现，及时处理，避免了胸腔严重感染等并发症，只要局部引流换药，基本可保守治愈[7-0]。
胸部食管游离、淋巴结清扫在镜下视野更好，暴露较开放手术更加清晰，只要扶镜手配合良好，基本不存在盲区，特别是喉返神经旁淋巴结清扫优势更大，能显著降低喉返神经损伤几率。在清扫隆突下、气管旁淋巴结时要小心，避免超声刀加持过多组织，以免热传导损伤气管膜部。
作者在最初开展此手术时由于手術技巧不熟练，术中配合问题，手术时间较长，最长例为420，但随着手术例数增多，技巧熟练，经验增加，助手配合默契，手术时间最快已能缩短至300，相信随着经验的进一步丰富，必可将手术时间缩短至开胸水平甚至少于开放手术。
综上所述，这种手术方式出血少、疼痛减轻，微创恢复快，如能熟练掌握，将能为食管癌患者带来更大的福音。参考文献
[] HGB，AryS，MrrSRVrtthstdrdfllyvsvsphtyfrr--systtrvSrsThr&p;CrdvsulrSurry，202，24（3）：76-87
[2] 陈遂，陈椿，郑炜，等侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析中国微创外科杂志，203，3（9）：80-83
[3] 孙晓雁，郭明，胡蒙，等OrVL经口钉砧输送系统在全腔镜食管癌根治术中的应用临床肿瘤学杂志，202，7（2）：28-3
[4] 张援，廖婧华不同单肺通气方式在全腔镜食管癌根治术中的应用福建医科大学学报，205（5）：33-36
[5] 姚圣，刘灿辉，李宗杰，等食管胃颈部T型全机械侧侧吻合在全腔镜食管癌治疗中的应用临床肿瘤学杂志，206，2（）：57-60
[6] 李剑锋，赵辉，刘彦国，等先腹后胸改良MK入路的全腔镜食管癌切除中华胸心血管外科杂志，205，3（）：653-655
[7] 吴奇勇，童继春，王勇，等胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比中国微创外科杂志，202，2（2）：07-09
[8] 蔡华荣，羽平，周洪，等胸腹腔镜联合食管癌根治术与传统食管癌根治术同期临床对照研究第三军医大学学报，204，36（20）：242-244
[9] 傅雪颜，王浩，吴佩卿胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析中国中西医结合外科杂志，204（3）：296-298
[0] 万军，康宁宁，葛威，等胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术方法安全性及临床效果分析安徽医学，206，37（6）：649-652
[收稿日期：207-2-4]
文章来源于：中国实用医药