城市道路挖掘申请表
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申
请
单
位
名&bsp;&bsp;&bsp;称
&bsp;(公章)
通讯地址
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邮编
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法人代表
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电话
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经办人
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电话
&bsp;
施
工
单
位
名&bsp;&bsp;&bsp;称
(公章)
通讯地址
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邮编
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法人代表
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电话
&bsp;
经办人
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电话
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&bsp;挖掘地点
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&bsp;设施种类
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&bsp;挖掘(拆除)数量
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&bsp;&bsp;占用面积
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&bsp;&bsp;用&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;途
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施工时间
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;年&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;日起
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;年&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;日止
挖掘范围
示意图
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附件共&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;件:
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本申请表由统一印制，统一编号。
2&bsp;本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。
3&bsp;填报内容必须客观真实。
4&bsp;表中&ldqu;申请单位&rdqu;是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5&bsp;表中&ldqu;施工单位&rdqu;是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。&bsp;
6&bsp;表中&ldqu;占用（挖掘）地点&rdqu;请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。&bsp;
7&bsp;表中&ldqu;设施种类&rdqu;请按市政管理部门核定的设施名称填写，如&ldqu;素色方块&rdqu;、&ldqu;彩色方块&rdqu;、&ldqu;水泥混凝土路面&rdqu;等。
8&bsp;表中&ldqu;用途&rdqu;须详实填写，不得擅自改变用途。&bsp;
9&bsp;表中&ldqu;占用（挖掘）范围示意图&rdqu;请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
0&bsp;如占用市政设施用途为&ldqu;临时建(构)筑物&rdqu;或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：()&bsp;规划部门核发的许可证(2)&bsp;红线图&bsp;(3)&bsp;施工设计图。以上文件均应交原件用于审核留加盖鲜章的复印件存档。
&bsp;本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
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