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燃气设施改动申请表
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申请单位（盖章）：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
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申请项目
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申请原因
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设计单位
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施工单位
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联系人
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办公电话及手机
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计划实施时间
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计划施工工期（天）
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申请资料目录
（在□打&ldqu;&rd;&rdqu;）
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名称
份数
备注
□
、设施改动的设计、施工方案和总平面图
份
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□
2、设施改动的影响区域、民用户数和主要燃气用户名单
份
仅管道燃气提供
□
3、设施改动安全施工的组织、设计和实施方案，安全防护措施
份
需提供施工资质
□
4、设施改动施工现场平面位置图
份
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□
5、不影响燃气用户安全正常用气的措施
份
仅管道燃气提供
规划部门意见
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主管
部门
审批
意见
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&bsp;&bsp;年&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;日
、本申请表需由燃气经营企业填写，一式四份，并加盖公章；
2、提供材料的单位对申报材料的真实性及数据的准确性（含报送不同部门相关材料的一致性）负责，并承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。
3、涉及抢险抢修的燃气设施改造，可在满足规范和保证安全的前提下先行实施，并在完成后三日内到公用局补办手续。
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