谢燕文剑波李兴
【摘要】因癌症死亡的常见原因中胃癌高居第三，而胃癌的晚期阶段预后极差，但是如果能在早期发现并切除，可以实现良好的预后，因此对胃癌的早发现成为了胃癌治疗的关键。本文就目前胃癌筛查诊断方案予以综述。
【关键词】早期胃癌；癌前病变；筛查方案
DOI：0463/-5547/r2084
胃癌（strr，GC）是癌症相关死亡的重要原因。202年有952000人新患胃癌（占新发癌症病例的68%），723000人死于胃癌（占新发癌症病例的88%），其中死亡率最高的地区包括中国、日本和韩国，全球新发胃癌病例和死亡人数约有60%发生在该地区。但随着内镜下黏膜切除術（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）等内镜下治疗技术的发展，实现了早期胃癌（EGC）的微创手术治疗，并有望达到EGC的治愈性切除，同时精确预测淋巴结的转移[]。因此对EGC的早发现成为了胃癌治疗的关键，特别是近年来各种筛查方案的出现，可以更有效的发现早期病变，提高胃癌的治愈率及患者的生活质量。ABC方案
自982年发现幽门螺杆菌（Hp）以来，不仅改变了上消化道疾病的概念，而且改变了临床胃肠病学的实践[2]，现在Hp感染被认为是涉及消化性溃疡、慢性胃炎及胃癌发病机制的主要获得因素[3]。而胃蛋白酶原是近年来研究较热门的血清肿瘤标志物，包括胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ），由胃黏膜分泌，并可透过胃黏膜毛细血管进入血液。血清PG浓度可以反映胃黏膜的形态和功能，随着基底黏膜减少，PGⅠ水平降低，而PGⅡ水平保持不变，因此，血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ比值可以反映胃黏膜萎缩程度[4]。
在日本，PGⅠ≤70/l，PGⅠ/PGⅡ≤3已被广泛接受为诊断萎缩性胃炎的标准，其检测的敏感度93%，特异度88%。而在其他国家如美国或泰国等将PGⅠ/PGⅡ比值设定为2和33分别用于萎缩性胃炎和胃癌的诊断，虽然比值设定不同，但所有研究均表明PG对胃癌的诊断是有用的[5]。
最近，血清PG浓度与Hp抗体组合被推荐作为胃癌筛选的一种方案，即ABC方案。现普遍将PGⅠ水平≤70μ/L，PGⅠ/PGⅡ比值<3的个体定为PG阳性，血清Hp抗体效价&t;0U/l的个体定为Hp抗体阳性，分组如下，Hp抗体阴性和正常PG水平（A组），Hp抗体阳性和正常PG水平（B组），Hp抗体阳性和低PG水平（C组）和Hp抗体阴性和低PG水平（D组）。在预测胃癌的风险中，A组与D组不同，虽然两组中Hp抗体均阴性，但A组中抗体阴性是因为没有Hp感染，而D组是因为Hp不能在萎缩性或肠化的胃黏膜中生存[6]。所以Ch等[7]研究认为PGⅠ/PGⅡ用于诊断胃癌的截止值在Hp抗体阴性或阳性的患者中应该是不同的，其认为在Hp抗体阴性组中为3，在Hp抗体阳性组中为4，这种改良的ABC方法，与传统方法相比，C组与D组的胃癌人数提高，3例（62%）VS56例（308%）。也有观点认为，因抗生素使用的增加，使得Hp意外根除的几率增加[8]，虽然抗体滴度在Hp根除后显著降低，但有报道多达45%患者在根除Hp8个月后再次出现血清学逆转，因此，即使在根除成功后也不能获得完全血清学反应阴性。有学者猜想在自发根除的A组中，虽然Hp抗体滴度显著降低，但仍没有达到0，所以降低A组中Hp抗体滴度的截止值可提高肿瘤的检出率，在A组（345例）中检查出0例胃肿瘤患者，患病率达29%，通过ROC分析，其建议将A组中Hp抗体滴度≥3U/l，PGⅠ/PGⅡ≤43作为A组胃癌筛查截止值，并进行内窥镜检查。因此ABC法可有效的进行胃癌筛查，但具体截止值仍存在争议，需要更多的大样本数据进行确定。2内镜技术
白光内镜（WLE）：可较快地了解全胃黏膜情况，是胃癌筛查的最基本技术。早期胃癌在WLE下可见局部黏膜改变，黏膜隆起或凹陷、细颗粒状或小结节状粗糙不平、糜烂或溃疡，皱襞可中断或消失，黏膜下血管网消失，组织变脆易出血，局部变僵硬或变形等。喻杨等[9]认为，重点关注表面不规则、局部黏膜色调变化、有边界的病灶，有助于EGC的发现，而病灶的色调、形态对胃癌病理类型的预判有帮助。因WLE对病变边界、大小及浸润程度均较难判定，不仅影响活检的准确性，更易致漏诊，故常结合其他内镜方法一起检查，提高病变诊断率。
放大技术（MB）：通过高像素、高分辨特点可清楚地观察胃小凹形态和微血管等细微结构[0]。将胃小凹分为5型（S分型）：Ⅰ型（小圆型）、Ⅱ型（裂隙型）、Ⅲ型（脑回型或绒毛型）、Ⅳ型（不规则型）、Ⅴ型（破坏的圆形）。放大内镜下EGC微血管常表现为颜色改变，集合静脉真毛细血管网消失，同时出现大小不一、分布不规则的新生肿瘤血管。通过对小凹形态及微血管的观察可鉴别良恶性病变。窄带成像技术（NBI）通过虑光片使到达黏膜的光谱发生改变，从而更清晰的观察胃黏膜血管及结构。高孝忠等[]研究发现NBI对边界的观察较染色内镜和普通内镜清晰。两种内镜技术具有其自身优势和限制范围，故目前将窄带成像技术联合放大内镜（ME-NBI）作为早癌的筛查方案。一项包含724例患者的分析发现，WLE的合并敏感性、特异性和曲线下面积（AUC）分别为48%、67%和062；ME-NBI各项分别为83%、96%和096。一项前瞻性研究将2例在白光内镜下定性为可疑病变分为五组，即白光内镜下活检组（EFB）、ME-NBI组、ME-NBI指导下活检组（MNTB）、EFB+ME-NBI组、MNTB+ME-NBI组，研究发现EFB组的准确性、敏感性、特异性分别为682%、623%、842%，ME-NBI组分别为768%、734%、860%，MNTB组分别为754%、727%、825%，EFB+ME-NBI组分别为820%、857%、70%，MNTB+ME-NBI组分别为848%、896%、79%，表明虽然MNTB诊断胃癌较EFB（P=0048<005）有效，但在联合ME-NBI下，可不需要进行ME-NBI指导下活检（P&t;005）。对于不确定的病变，进行ME-NBI下活检时不可避免的需要做更多事情来提高确诊率，而这往往会导致医疗费用的增加，以及增加不必要的医疗资源的使用，因此有学者[2]认为结合白光内镜下活检及ME-NBI即可提高诊断效率。
3影像学检查
X线荧光射片：是一项将荧光图像摄于胶片上的摄片技术。日本一项基于3年随访的前瞻性队列研究表明，接受X线荧光射片受试者中总体胃癌死亡风险降低了48%，在年龄分层中，40～49岁受试者中死亡率显著降低70%，而在50～59岁的人群中死亡率降低40%[3]。Hsh等[4]基于五项病例对照研究及两项队列研究的荟萃分析表明X线荧光射片的灵敏度为60%～80%，特异度为80%～90%，受试者的5年生存率为74%～80%，非筛查组为46%～56%，而基于两项队列研究荟萃分析发现内镜筛查的检出率为778%和84%，两者无明显差异，故研究者推荐X线荧光射片可运用于胃癌的筛查，且与直接X射线摄影接触辐射量（男49Sv，女37Sv）相比，X线荧光射片辐射量更低（男06Sv，女06Sv）。
X线气钡造影：采用多种体位，使气钡剂在胃内不断重新分布，从而快速准确获得胃各部分的充盈相、黏膜皱襞相及气钡双对比相[5]。因为可以多体位射片、实时观察、动态显影等优势，且目前数字化技术的普及、X线造影图像质量的提高，优质的双对比图像已能发现各型的早期胃癌，包括癌灶最大径<0甚至05的小胃癌和微小胃癌[6]。有学者研究认为应用低渗措施可限制胃部的运动性，从而更好地显示胃的精细结构，大大提高较小病变的检出率，降低误诊率。且良好的X线气钡双对比造影可以显示病变本身的细微结构及周围黏膜情况[7]。文献报道腔壁线增粗、稍僵、不光整、颗粒状影、双边征、浮木征是早期胃癌有价值的征象[8]。在大量胃癌的综述中，使用气钡双重造影诊断或怀疑诊断为胃癌的灵敏度为96%，这与内镜检查和病理检测所报道的敏感性分别为94%和99%相当，在同一研究中，只有4%的患者被推荐用于内窥镜检查，因为气钡双重造影可明确诊断。且与内镜相比，X线气钡造影具有更安全、价格更便宜等优势。4小结
既往血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原9-9（CA9-9）等，特异度较低，诊断价值有限，随着胃癌特异性血清肿瘤标志物的发现，胃癌的早期特异性无痛性诊断将成为可能。随着内窥镜技术的发展，内镜已不仅局限于对黏膜表观进行观察，更允许在常规内窥镜检查期间对活组织进行实时组织学分析，减小活检误差并得到正确的诊断，从而使内窥镜下切除的几率增高[9]。现代放射影像技术的飞速发展克服了传统技术的不足，能更好地显示胃的精细结构，大大提高较小病变的检出率，降低误诊率。但不管是血清学检测还是影像检查、内镜技术均有其局限性，因此，将各种方法联合应用，共同诊断，将有助于提高早期胃癌的确诊率，降低漏诊率。参考文献
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[收稿日期：207-2-26]
文章来源于：中国实用医药