曾明辉
【摘要】皮肤结核是艾滋病（AIDS）主要的机会性感染疾病之一，因为人类免疫缺陷病毒（HIV）会破坏大量的T淋巴细胞，导致其凋亡，T细胞介导的免疫反应被抑制，出现细胞免疫缺陷，机体抵抗力降低，更容易合并机会性感染，尤其是以细胞免疫为主的结核病易发，为了减少这种情况发生，提高患者预后与生存质量，需加强艾滋病合并结核的探讨与分析，本文进行了罕见的皮肤结核案例分析。
【关键词】艾滋病；皮肤结核；机会性感染；特征
DOI：0463/-5547/r208086
艾滋病作为全球威胁比较严重的一种疾病，是HIV所致的获得性免疫缺陷综合征，至今无根治疗法。从有关报道[]中看出，本病呈现逐年升高趋势，而且出现机会性感染的几率也增加，比如合并结核病，包括肺结核、结核性胸膜炎、骨结核、结核性脑膜炎、淋巴结结核、皮肤结核等，不仅会加重病情，而且会影响患者的生存质量。基于此，针对艾滋病合并结核病中的皮肤结核应做好研究与探讨，分析其特征，尽早诊断与处理，才能改善患者生存质量，延长生存期。本文就2例艾滋病合并皮肤结核患者实施了回顾性分析。临床资料
病例女性，年龄24岁，因“反復发烧头痛，头晕2个月”入院就诊，经疾控中心确诊HIV抗体阳性，在广州第八人民医院进行了个月治疗，期间出现全身广泛分布皮疹，皮疹为脐凹样，中央坏死，形状和马儿尼菲青霉菌感染所致皮疹相似，采取两性霉素B治疗，但效果较差。于207年月3日从广州八院转入本院治疗。
2病例2男性，年龄57岁，因“咳嗽4个月，加重伴有气促，腹泻及发热个月”入院，入院后出现呼吸衰竭，入住重症监护病房（ICU），经疾控中心确诊为HIV抗体阳性，经胸部CT检查可见多发阴影，呈现弥漫性分布，并有毛玻璃样改变与间质性改变及渗出性改变。活动后气促显著加剧，应用百炎净处理后，气促有一定改善。不过，本患者住院期间逐渐发生全身多发性皮疹，在头部、面部、躯干皮肤等处，有脐凹样皮疹，中央坏死，且之后出现中央部位结痂。2治疗与结果
2病例入住本科室后沿用两性霉素B方案治疗，但出现皮疹增多，且中央坏死区域逐渐出现了结痂，大小不一，黑色，较大者直径可达到5，且皮疹比皮肤稍高，前后均应用两性霉素B处理长达2个月，但皮疹未见好转，并逐渐增多加重，蔓延全身。因此停用两性霉素B治疗。检查显示CD4+T淋巴细胞为0个/μl，结核菌感染T细胞测定为阴性，血沉6/h，痰液中未找到结核菌，经肺部CT检查可见肺部无明显阴影。应用诊断性抗结核方案治疗，发现皮疹呈现逐渐好转趋势，无新发皮肤损伤出现，继而持续采取抗结核治疗个月，部分焦痂脱落并好转，持续抗结核治疗6个月后，皮疹基本痊愈，仅有少量色素沉着与少数瘢痕。
22病例2因本患者表现为类似马尔尼菲青霉菌感染所致的皮疹，按照两性霉素B方案治疗方案，2周后无明显改善，且皮疹增多，故而推翻了马尔尼非青霉菌感染的诊断方案，因肺部病灶疑似肺结核，其皮疹高度怀疑皮肤结核。查体显示血沉95/h，结核菌感染T细胞测定为阴性，痰液中未找到结核菌，CD4+T淋巴细胞9个/μl。使用抗结核方案治疗，经抗结核治疗后皮疹逐渐改善，无新发皮疹，旧皮疹渐渐脱痂与痊愈，仅有少许色素沉着。可见，诊断为皮肤结核无误。3讨论
艾滋病作为临床无法根治的疾病，发病机制主要是HIV感染，而且合并机会性感染的几率增大，尤其是肺结核、皮肤结核等情况[2-6]。HIV感染不仅可促进结核病发生和发展，而且结核病也可加速HIV感染患者进展为艾滋病[7]，二者之间紧密联系，需尽早发现与处理，即发现HIV感染应检测有无合并结核病，若存在结核病则检测有无HIV感染[8]。从过去研究与报道中发现艾滋病合并结核病的症状并不典型，而且缺乏特异性，不易被发现与诊断[9]。临床中若发现有持续发热至少个月，且呈现进行性消瘦，伴有多种疾病，则注意询问其有无冶游史、同性性行为、静脉吸毒史等，完善结核病检查、HIV筛查，若已经确诊为HIV感染者则应实施胸片检查，血沉检查，结核菌素试验（PPD）检查等，尽早排除结核病变。
虽然艾滋病合并结核病早期症状不典型，难以准确诊断，但结合过去相关文献及有关报道中可以看出，艾滋病合并结核病有这样一些特点：①多数是青壮年时期发病，年龄30～50岁最多，感染途径则多为性传播。②以反复发热持续个月以上为主要表现，且有明显消瘦与乏力及咳嗽等症状。③一部分患者除了会合并肺结核外，出现肺外结核与真菌感染多见，甚至合并乙肝、梅毒、丙肝等，病情更重。④艾滋病合并结核病患者有血沉普遍升高现象，重视这项指标的检测，结核感染T细胞检测（T-SPOTTB）往往为阴性结果。当然，血沉升高并非艾滋病合并结核病的特异表现，但排除其他因素所致血沉升高后可支持这种诊断结论[0]。此外，痰涂片抗酸杆菌阳性检出率并不高，分析原因在于结核杆菌容易被巨噬细胞吞噬，使得结核菌丧失抗酸性作用，从而难以通过痰涂片抗酸杆菌检出。胸部X线与CT检查在肺结核中比较常用，而皮肤结核除了做好血沉测定与结核菌感染T细胞检测外，还应观察有无皮肤结核样皮疹表现，并和马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹进行鉴别诊断，有条件的医院可行皮肤活检。
艾滋病合并皮肤结核病患者因皮肤结核患者有皮疹表现，但其临床体征和马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹极为相似，容易被误诊。若初诊为马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹，采取两性霉素B治疗，两性霉素B主要应用在球孢子菌、隐球菌、芽生菌、毛霉、念珠菌、孢子丝菌等所致的内脏或全身感染中，对马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹也有不错的效果。但经过2～4周治疗无效者，则应考虑是否诊断有误，进一步检测血沉、结核菌感染T细胞，并行CD4+T淋巴细胞检查，此2例皮肤结核患者均为CD4+T淋巴细胞<20个/μl，确诊后按照抗结核方案治疗，持续治疗～2个月，若期间皮疹明显改善，则验证为皮肤结核的诊断，而非先前的马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹。抗结核治疗方案常用的是异烟肼+利福平（利福布丁）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺方案，一般建议疗程&t;8个月，本次研究中的2例患者采取该方案治疗后取得了较好的疗效，患者皮疹脱痂，皮损痊愈。
综上所述，皮肤结核很罕见，而且早期容易误诊成马尔尼菲青霉引起的皮疹，使用兩性霉素B治疗无效，则说明并非马尔尼菲青霉菌感染所致皮疹，需采取抗结核方案治疗。皮肤结核的皮疹形状很特殊，脐凹样，中间坏死，结痂，黑色的焦痂，会逐渐扩大，略高出皮肤，不易脱落。对于CD4+T淋巴细胞极低的患者，结核菌感染T细胞检测往往是阴性，血沉加快，则可判断为皮肤结核，尽早采取抗结核方案治疗，可改善预后，改善生存质量。参考文献
[] 谢恒，文翔，李薇先后误诊为湿疹、皮肤结核的艾滋病例中国皮肤性病学杂志，202，26（7）：652
[2] 潘艺梅皮肤结核误诊例分析皮肤病与性病，203，35（6）：后插5
[3] 徐君君，隆靖，袁柳凤，等艾滋病合并结核病人的诊断与病人γ-干扰素释放试验检测结果差异的分析中国艾滋病性病，206（7）：493-497
[4] 霍飞，方彦2005-204年艾滋病合并结核病国际研究状况文献计量学分析中国艾滋病性病，206（7）：536-538
[5] 董玉洁，舒占钧，闫雪梅，等艾滋病合并结核性脑膜炎脑脊液置换联合鞘内注射的短期疗效观察传染病信息，207，30（4）：230-232
[6] 吴晓瑛，荀运浩，喻剑华，等艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床特征分析浙江临床医学，207，9（3）：54-56
[7] 张云智，卢洪洲，吴文娟，等例艾滋病合并皮肤结核分枝杆菌感染微生物与感染，2008，3（4）：226-228
[8] 陈要燕艾滋病合并肺结核53例临床特征分析医学综述，2009，5（23）：3663-3665
[9] 黄精送艾滋病合并肺结核0例临床特点分析现代中西医结合杂志，202，2（3）：280-28
[0] 邓福球，陈梅娟，卫奕荣艾滋病合并结核病98例临床分析中国皮肤性病学杂志，20，25（2）：958-959
[收稿日期：208-0-7]
文章来源于：中国实用医药