第一章总&bsp;&bsp;则
一、基本模式：住院统筹+门诊统筹
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
二、参加对象：大名县农村居民以户为单位全家自愿参加，不得漏参家庭成员。
三、参加人权利和义务：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的服务质量和价格进行定期或不定期监督质询。按规定时限每年如数交纳参合个人缴费部分的基金，遵守各种管理办法和制度；参加期限一年，中途不能参加和退出。
第二章组织管理与监督
一、县新型农村合作医疗管理中心为县级经办机构；乡级以上（含乡级）定点医疗机构设立专门科室负责新农合工作。
二、县新型农村合作医疗管理委员会领导、组织、管理指导全县新农合工作；县新型农村合作医疗监督委员会负责监督新农合工作。
三、工作经费。财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，新农合工作经费按参合人数人均&dsh;2元的标准列入县级财政预算，按时、足额拨付到位。经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆、配备高端服务器两台及相关网络设备，保证新农合信息数据安全和日常工作的正常运行。要突出抓好乡(镇)专职审核员的编制、工作人员和经费的落实。工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。
第三章基金筹集
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;一、筹资标准。参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;二、筹资要求。各乡（镇）参合率要达到省、市规定标准。个人缴费部分，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金、乡（镇）财政所开据省统一监制的《河北省新型农村合作医疗基金专用收据》、卫生院负责填发合作医疗证、网上录入参合信息等工作，筹齐后以乡（镇）为单位交县财政新农合基金专用账户。五保户和农村特困低保户参加合作医疗，其参合个人缴费基金由民政局资助解决。五保户和特困户参合率要达到00％。各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新农合基金账户。
第四章基金分配
一、门诊统筹基金：门诊统筹基金用于参合人一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合人60元提取；特殊病种大额门诊统筹基金按每参合人7元提取。
二、住院统筹基金：住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配根据运行实际情况确定。
三、风险基金：筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的0％。
四、一般诊疗费：一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费基金按每参合人每年6元提取。
五、大病保险基金：大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。204年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
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第五章&bsp;&bsp;医疗费用补偿方案
一、补偿方案
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&bsp;
普通
门诊
补偿
医疗机构
起付线
补偿比例
封顶线
村级
按实际花费直接划减补偿，超出封顶线部分自付。
按人均60元以家庭为单位年度封顶。
乡级
一般诊疗费补偿
村级
补偿5元/门诊人次
按人均0元以村为单位年度封顶。
乡级
补偿0元/门诊人次
按人均6元以乡镇为单位年度封顶。
特殊病种大额门诊补偿
乡级以上(含乡级)定点医疗机构
00元/年
70%
5500元
住
院
补
偿
乡级
00元
85％
00000元
&bsp;
县级
200元
75％
市级
二级
800元
60％
三级
000元
60%
省级
500元
55%
省外三级及以上
2000元
50%
住院分娩
正常住院分娩定额补偿300元，剖腹产按疾病补偿。
外伤
按补偿额的60%支付。
说&bsp;&bsp;&bsp;明
封顶线每人每年00000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
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注：按总费用中的可报费用计算报销数额
&ldqu;
&rdqu;
二、补偿说明
（一）门诊统筹补偿。
一般门诊统筹补偿实行总额预算，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。204年选择部分乡镇探索本乡镇范围内跨村报销，运行成熟后实行县域内跨乡、跨村门诊报销,逐步扩大到20个乡镇。
特殊慢性病种类（在省、市规定的2种基础上增加到26种）：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。我县增加特殊慢性病小儿脑瘫、骨细胞增生症、弥漫性肺间质炎、冠心病支架术后、肾病综合症等5种。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，起付线按特殊慢性病计算，补偿比例按就诊医院级别相应计算，年度封顶线按补偿方案执行。
（二）住院补偿。
住院补偿总体要求：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
、同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
2、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
3、对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
4、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：()接受的医疗服务有专项资金补助的；(2)接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
5、正常产住院分娩补助。计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。
6、《国家基本药物目录（202版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高0个百分点。适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例，但基本药物和中药不得重复提高补偿比例。
7、根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔200〕80号），把治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合报销范围。
（三）重大疾病医疗救治。
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病按省卫生厅下发的实施方案执行。
（四）大病保险补偿。
大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务需待省、市文件政策出台后统一组织实施。
、按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医政〔203〕64号）要求，204年要在周密测算、充分准备的基础上，在我县全面推进居民大病保险工作。
2、按照卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔202〕27号）要求，逐步探索将意外伤害等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
（五）二次补偿。
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过5％或历年统筹基金累计结余超过25％的情况，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
三、补偿管理
（一）补偿范围。
参合农村居民可以自主选择县内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。各地对未办理转诊备案手续的参合农民可根据当地情况适当降低补偿比例或不予补偿。严格执行国家基本药物制度。严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本用药目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。对在诊疗中，必须使用目录外药品和不予补偿、限价补偿诊疗项目的，必须如实告知患者或其亲属，并在知情同意书上签署意见并签字。知情同意书放入病历，与病历一同归档保存备查。
（二）意外伤害补偿管理。&bsp;
意外伤害补偿额在5000元（含5000元）以上的情况，要在户口所在地公示一周方可领取补偿款。
、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7岁以下的儿童和70岁以上的老年人无责任人的意外伤害，按外伤补偿政策执行。
3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
5、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
6、意外伤害住院补偿不实行即时结报。
&bsp;&bsp;&bsp;（三）计划外生育，出国和赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等，新农合不予补偿。
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第六章参合农民就医和转诊
一、门诊就诊。参合人在本乡、本村两级定点医疗机构中选择一般门诊就医，持合作医疗证、户口本、身份证实行门诊直报。特殊病种慢性病患者需在乡级以上（含乡级）定点医疗机构门诊就医，凭慢性病就诊证、机打收费票、门诊病历及处方到县新农合中心报销医疗费用。
二、住院直报。患者可在县内乡镇以上（含乡级）定点医疗机构中自由选择，住院时，持合作医疗证、户口本、身份证办理住院手续，定点机构24小时内把住院信息输入计算机，报县新农合管理中心，出院时，持合作医疗证、户口本及身份证办理直报手续；在县外直报定点医院住院时持合作医疗证、户口本及身份证、转诊证明信或外出地证明信在定点医疗机构办理直报手续。
三、转诊规定。县外住院看病的参合人需到中心卫生院或县级医院申请转诊，也可凭县外医院急症诊断书，在住院的5日内到县新农合中心服务窗口办理转诊，外出证明信则由外出地的居委会、派出所、务工单位、学校等部门开具，说明病人基本情况及外出原因。在县外非直报定点医院住院出院后，5日内（以出院日期为准）持合作医疗证、户口本及身份证、转诊证明信或外出地证明信、病历复印件（加章）、诊断书、住院缴费票据、总清单到县新农合中心审核报销。对超出上述时限的县外报销手续，报销比例降低5个百分点。
第七章医药费用报销程序
一、门诊统筹补偿。实行当即减免，定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者的合作医疗证、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写《补偿登记表》及合作医疗证，并由补偿经办人签名，打印门诊统筹补偿结算单一式三份（定点医疗机构、患者、新农合经办机构各一份。门诊报销结算单审完后由各定点机构负责完好保存）。参合人因外出务工、就学以及其它原因在县外医疗机构一般门诊费用暂不纳入补偿范围。村级定点医疗机构在每自然月的-2日将上月门诊报销资料递交到卫生院。乡镇卫生院审核后，在每自然月的－2日（公休日及节假日相应向后顺延）报送到县新农合中心。县新农合中心审核无误后于当月将补偿款拨付给卫生院，卫生院收到一般门诊补偿款5个工作日内将资金下发到村卫生室。对扣押、扣减、延拨村级普通门诊补偿金的卫生院将按照有关规定追究卫生院长、交叉委派人员及有关人员责任，并通报批评。
二、住院资料报销程序。定点医院住院上月直报手续在每自然月的－2日（公休日及节假日相应向后顺延）报送到县新农合中心。县新农合中心审核无误后于报送当月将补偿资金拨付给直报定点医院。
第八章新农合管理及违规责任追究&bsp;&bsp;
一、总额预算
（一）门诊补偿总额预算。
村级定点卫生室每月门诊补偿总额不得超过各村的分月控制额〔分月控制额=（村参合人数&ts;60元）/2〕。参合人没有看病就医，乡村医生造假手续套取门诊基金的行为，群众举报后，一经调查属实，追回补偿款，暂停执业资格，直至取消门诊定点资格。
（二）住院补偿总额预算。
住院补偿总额具体测算公式为：
预算总额=住院人次&ts;次均住院费用&ts;实际补偿比例
住院人次：根据前3年该医院新农合住院病人的基数，考虑住院率的正常增长因素确定（参考同级同类医疗机构平均上升幅度）。
次均住院费用：按省、市有关文件要求执行。
实际补偿比例：该院203度新农合住院病人实际平均补偿比例为基准值带入公式计算。
二、单病种定额付费制度
在定点机构总额预算的前提下，同时实施单病种定额付费制度。按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。实际发生费用若超出定额，患者和新农合不再增加支付，超支部分由定点医院自行承担。
三、卫生行政部门、财政部门、经办机构及工作人员有滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，由主管部门或纪检监察机关按照法定程序和人事管理权限，视情节轻重给予直接责任人党纪、政纪处分，同时追究单位负责人责任；构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。
四、定点医疗机构有违规违纪行为的，予以警告，并责令限期整改，整改不到位或拒绝整改的，暂停报销补偿，直至取消定点资格、吊销《医疗机构执业许可证》，视情况给以经济处罚，并给予单位负责人相应的行政处分，触犯法律的移交司法机关。对定点医疗机构坚持新农合工作与院长年度工作考核、医院目标任务挂钩，实行新农合工作一票否决制。
五、医务人员有违规违纪行为的，根据《执业医师法》及《护士管理条例》，给予技术职务晋升时限延缓或暂停执业的处罚，情节严重的，吊销执业证书。违规行为直接责任人为乡村医生的，根据《乡村医生从业管理条例》，视情节轻重给予警告、暂停执业、吊销执业证书等处罚。上述人员触犯法律的移交司法机关处理。
六、参合人有违规行为，弄虚作假恶意套取新农合基金的，追回补偿金，并取消其当年享受新农合补偿待遇的资格，情节严重有组织套取新农合基金的案件，移交司法机关处理。&bsp;&bsp;
第九章新农合的社会监督
一、建立健全举报投诉制度，各定点医疗机构都必须公布本单位及卫生行政部门举报监督电话，使参合患者有意见能及时反映。
二、新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，创造条件逐步实行网上公示。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。对省外就医者，可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
三、严格审计制度，县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并向县政府报告审计结果。
第十章考核与奖惩
县政府对新农合工作涉及单位，依据《河北省新型农村合作医疗考核评价标准（试行）》进行年度考核，对完成好的单位予以通报表彰，对没有按规定完成工作任务的单位，予以通报批评。
以上这篇205年新型农村合作医疗实施方案就为您介绍到这里，希望它能够对您的工作和生活有所帮助，如果您喜欢这篇文章，请分享给您的好友，更多范文尽在：规章制度，希望大家多多支持第一公文网网，谢谢。