ＸＸ仲裁委员会：
&bsp;&bsp;你会受理&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;与我&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;一案，依照法律规定,特委托&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;（性别：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;年龄：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;工作单位：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
职业：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;电话：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;住所：
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;）作为我方参加仲裁的委托代理人。
代理权限如下：
委托人：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;（签名和盖章）
受委托人:&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;（签名或盖章）
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;年&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;日
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
注：（）本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用；
&bsp;&bsp;（2）授权委托书有委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解提起反请求，须有被代理人的特别授权；
&bsp;&bsp;（3）代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知本仲裁委员会；
&bsp;&bsp;（4）此书一式2份，份由委托人存查，份由委托人交由受委托人递交仲裁委员会。